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Philippe DUNOYER : « Le système de santé après le référendum »


(11 octobre 2018) L’accès du pays à la pleine souveraineté aurait forcément « un effet de ralentissement de l’activité économique » avec des conséquences sur les recettes du Ruamm, des mutuelles et des aides médicales gratuites. Quant à la fin des transferts de l’Etat, elle « induirait nécessairement un système de santé moins protecteur, » par « leur contribution essentielle au PIB calédonien. »
« Même si l’Etat n’exerce pas la compétence, il contribue en tant qu’employeur à l’équilibre du Ruamm au travers des cotisations qu’il verse chaque année pour ses fonctionnaires, environ 6,3 milliards qu’il faudrait compenser en cas d’indépendance, argumente Philippe DUNOYER, cadre du parti. Je rappelle également que l’Etat contribue financièrement à la réalisation de nos infrastructures : dispensaires, hôpital du Nord, ou Médipôle, dans lequel il a apporté 5 milliards. »

• Quel regard portez-vous sur le système de santé calédonien ? Sur le plan Do Kamo ?
Nous avons choisi de construire notre système de santé autour des principes de solidarité et d’universalité à l’instar du système de santé métropolitain qui permet à la France d’être classé au 7ème rang mondial pour l’espérance de vie. En NC, ces trente dernières années, l’espérance de vie a gagné 11 ans pour s’établir à 74,2 ans. Je crois qu’il nous faut donc le préserver en le faisant évoluer pour qu’il s’adapte aux évolutions de notre société. C’est l’objectif du plan Do Kamo qui identifie deux objectifs majeurs : le réforme de la gouvernance et l’élaboration d’une stratégie afin d’assurer la pérennité de notre système.

• La santé est déjà une compétence pays. À quels changements majeurs faut-il s’attendre si la NC devient indépendante ?
Ils seraient principalement de quatre ordres. Même si l’Etat n’exerce pas la compétence, il contribue tout d’abord en tant qu’employeur à l’équilibre du RUAMM au travers des cotisations qu’il verse chaque année pour ses fonctionnaires, environ 6,3 milliards qu’il faudrait compenser en cas d’indépendance. Je rappelle également que l’Etat contribue financièrement à la réalisation de nos infrastructures : dispensaires, hôpital du Nord ou Médipôle dans lequel il a apporté 5 milliards. Par ailleurs il faudrait créer un nouveau système de formation quand on se souvient que nos infirmiers ou aides-soignants par exemple sortent tous de l’IFPSS avec des diplômes nationaux aujourd’hui. Enfin l’accès de la NC à la pleine souveraineté aurait inévitablement un effet de ralentissement de l’activité économique avec des conséquences à la baisse des recettes du RUAMM, des mutuelles et des aides médicales gratuites.

• La Calédonie a-t-elle les moyens de financer son système de protection sociale ?
Oui si nous savons réformer et moderniser nos outils de pilotage et de gestion. Structurellement, la plupart des régimes de protection sociale sont équilibrés (ex : prestations familiales, allocations familiales de solidarité, retraite, allocation handicap, minimum vieillesse, minimum retraite, accidents du travail). C’est le RUAMM principalement qui fait l’objet de toutes les attentions. Comme nous y invitent l’équipe Do Kamo et l’Inspection générale des affaires sociales, plusieurs solutions devraient permettre de rétablir l’équilibre : définition d’une enveloppe globale annuelle de dépenses en fonction des ressources du régime, meilleure utilisation des recettes existantes entre régimes, création d’une autorité indépendante de régulation notamment financière. Il nous faudra en responsabilité conduire ces réformes qui bousculent les habitudes.

• Peut-elle se passer des transferts de l’Etat ?
Pour les raisons précédemment citées, non. Qu’il s’agisse du financement des compétences régaliennes ou de l’enseignement secondaire public et privé, cette partie des transferts est essentiellement constituée de versements de salaires et donc de cotisations salariales et patronales au RUAMM. De leur côté, le montant de la défiscalisation ou des contrats de développement représente des investissements c’est à dire des revenus pour des entreprises qui cotisent également au régime maladie. Par leur contribution essentielle au PIB calédonien, la fin des transferts de l’Etat induirait nécessairement un système de santé moins protecteur.

• Selon les indépendantistes, le plan Do Kamo qui prévoit une réforme du modèle de santé, a été pensé pour une Calédonie indépendante. Votre sentiment ?
Ce n’est évidemment pas le cas ! Je peux comprendre que les indépendantistes s’en persuadent mais cette affirmation ne résiste pas à l’analyse. Deux arguments : les orientations stratégiques du plan Do Kamo ont d’abord été adoptées en mars 2016 à l’unanimité des élus du congrès. Et au plan stratégique, les axes principaux (renforcement de la prévention, place centrale de l’usager, réforme du pilotage ou l’intégration de critères de santé dans les politiques publiques) n’ont pas de couleur politique.

• Baisse des cotisations, hausse des impôts : on s’oriente vers le système Beveridgien en, on fiscalise le système, on le nationalise » disent les indépendantistes. Est-ce que CE appréhende le plan Do Kamo de la même manière ?
Pas du tout. Notre système de santé représente toujours un mélange du système Beveridgien et Bismarckien, notamment en ce qu’il associe les deux sources de financement : les cotisations qui représentent toujours environ 80 % des recettes du RUAMM et la contribution des collectivités (NC et provinces). Tout l’enjeu de la réforme à venir du système consiste précisément à l’équilibrer en fonction des ressources dont nous disposons et non pas d’augmenter les ressources pour s’adapter à l’évolution naturelle des dépenses.


Après référendum : quel système de santé ?

Comment fonctionne le système de santé ? Peut-il se passer des transferts de l’Etat ? Les indépendantistes affichent leur confiance, les loyalistes craignent de perdre le « principal contributeur du PIB ».

Au cœur des préoccupations, la santé dans une Calédonie souveraine suscite nombre d’interrogations. Si le « oui » l’emportait le 4 novembre, qu’est-ce que notre système y gagne, ou y perd ? (page 3) Faut-il s’attendre à des changements majeurs, alors que le plan Do Kamo, vaste réforme du système, doit être soumis aux élus du Congrès dans les prochaines semaines ? Mais déjà, que sait-on du système sanitaire ?

Contrairement à la justice, la sécurité, ou la monnaie, la santé est une compétence pays depuis longtemps. En même temps que l’enseignement primaire et secondaire, l’économie, la fiscalité, le foncier, ou l’urbanisme, la Nouvelle-Calédonie se voit également reconnaître la santé, via la loicadre Defferre du 23 juin 1956. Deux ans plus tard, la Cafat (Caisse de compensation des prestations familiales et des accidents du travail) voit le jour. Sa mission ? Administrer cinq assurances (*), dites « branches », dont le fameux Ruamm. Mis en place en 2002, le régime unifié d’assurance maladie maternité est obligatoire pour l’ensemble des actifs (salariés, fonctionnaires, travailleurs indépendants) du pays.

Aujourd’hui, la caisse enregistre 261 755 assurés au Ruamm selon les chiffres de l’IEOM. Soit 96 % de la population.

«Le système de santé bénéficie « de moyens de financements significatifs » (23 % du PIB en 2018). »

Assis sur les revenus du travail, le régime unifié est financé à hauteur de 80 % par les cotisations, les 20 % restants provenant de la fiscalité.


Le poids des longues maladies

Mais le soldat Ruamm atteint ses limites. Dans la tourmente, le compte social accuse un déficit de 10 milliards de francs cette année, et une dette colossale de 25 milliards. Longues maladies, vieillissement de la population, modernisation de l’offre de soin… Avant tout structurel, le déficit s’illustre par des dépenses qui évoluent (+257 %) plus vite que les recettes (+237 %) depuis 2002. Mieux pris en charge, les Calédoniens vivent vieux, mais en moins bonne santé.

Si l’espérance de vie a gagné 11 ans en l’espace de 20 ans (77 ans en 2016), les maladies chroniques (diabète, hypertension artérielle, pathologies cardiaques, cancers), en hausse constante ces 15 dernières années, pèsent aujourd’hui 36 milliards de francs.

Relative densité de l’offre sanitaire

Performant, le système de santé bénéficie « de moyens de financements significatifs » (23 % du PIB en 2018) note le rapport de l’Igas. Entre la médecine de ville (une centaine de cabinets), les dispensaires (une cinquantaine), et la sortie de terre de centres hospitaliers hypersophistiqués (Médipôle, clinique Kuindo-Magnin, pôle sanitaire du Nord) (lire repères), le maillage sanitaire est « relativement dense ». Par ricochet, la capacité d’hospitalisation globale en court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique et réanimation) est tirée vers le haut : plus de 800 lits en 2017, contre 700 dix ans plus tôt.
Le vivier des professionnels de santé n’est pas non plus négligeable, enregistrant plus de 2 800 personnes, dont 645 médecins, selon les chiffres de l’Isee. Mais cette offre de soin relevée a un coût. La dépense courante de santé atteint 104,3 milliards de francs en 2016, financée par les cotisations sociales (54 %), la fiscalité (35 %), les cotisations des organismes complémentaires (mutuelles 7 %), et les ménages (4 %). Soit en moyenne 374 000 francs par habitant.

* Accidents du travail et maladies professionnelles, vieillesse et veuvage, dite retraite, famille (prestations et allocations familiales) et chômage.

Si le « oui » l’emporte ?

« Non, il n’y aura pas de saut vers l’inconnu. On ne va pas non plus revenir à nos médicaments traditionnels » sourit Pierre-Chanel Tutugoro, membre de l’équipe de campagne du FLNKS. Mais « compte tenu de son PIB à 23%, la Calédonie a les moyens de financer son système » assurent les indépendantistes. Le système de santé, si le « oui » l’emporte, ils l’appréhendent avec le plan Do Kamo, à quelques exceptions près. A l’instar de la France, les indépendantistes défendent l’ouverture du pays aux médecins francophones étrangers. « Les Canadiens et les Algériens rêvent de venir travailler ici, et pour des salaires autrement plus raisonnables que ce qu’on voit ici, soulignent Claude Gambey, chef de cabinet de Valentine Eurisouké, du groupe Uni. Il faut juste une commission d’équivalence. Aujourd’hui ce n’est pas possible. » Partie prenante dans la construction dans cette vaste réforme, « clairement pensée pour une Calédonie indépendante », les indépendantistes plaident pour un « système socialiste » du nouveau modèle économique.

« La Calédonie n’investit que 1% dans la prévention, alors que 80% des déterminants de la santé sont hors soin »

« On ne peut plus faire supporter au travailleur, tout le poids du système de santé, souligne Claude Gambey. Il faut que la santé et la protection sociale soient financées autant par l’impôt que par les cotisations, on met les sociétés à contribution, on fiscalise le système, on le nationalise. » Mais Do Kamo, c’est aussi une approche différente des soins, « responsables de 98,5 % des dépenses de santé ». Il s’agit ainsi donc de consacrer un plus gros budget dans la prévention, c’est-à-dire, « avant l’entrée dans la maladie. » « La Calédonie n’investit que 1 % dans la prévention, alors que 80% des déterminants de la santé sont hors soin : la manière de bouger, de manger, le tabac, l’alcool, énumère Claude Gambey. Tout ce qui pollue la santé de l’homme on peut le taxer. »

Du côté de Calédonie ensemble, l’accès du pays à la pleine souveraineté aurait forcément « un effet de ralentissement de l’activité économique » avec des conséquences sur les recettes du Ruamm, des mutuelles et des aides médicales gratuites. Quant à la fin des transferts de l’Etat, elle « induirait nécessairement un système de santé moins protecteur, » par « leur contribution essentielle au PIB calédonien. » « Même si l’Etat n’exerce pas la compétence, il contribue en tant qu’employeur à l’équilibre du Ruamm au travers des cotisations qu’il verse chaque année pour ses fonctionnaires, environ 6,3 milliards qu’il faudrait compenser en cas d’indépendance, argumente Philippe Dunoyer, cadre du parti. Je rappelle également que l’Etat contribue financièrement à la réalisation de nos infrastructures : dispensaires, hôpital du Nord, ou Médipôle, dans lequel il a apporté 5 milliards. »

Repères

Un Code de la santé made in Calédonie
Inspiré du plan Do Kamo, un Code de la santé « pays » est en préparation avec le soutien de l’IRD et de la Dass. Sur le même principe participatif que le Code de l’environnement de la province des îles Loyauté (Cepil), il s’agit notamment d’appliquer la pensée océanienne au droit de la santé et de lui insuffler l’esprit du plan Do Kamo.
« Il fallait une approche anthropologique du droit pour retranscrire efficacement l’esprit du plan Do Kamo dans le Code de la santé » précise Claude Gambey en charge du plan Do Kamo au gouvernement.
La première partie sera très certainement consacrée aux patients et aux usagers du système de santé. On peut également s’attendre à un chapitre sur les professionnels de santé ou sur les produits pharmaceutiques.

Le taux directeur, quèsaco ?
Le fonctionnement du Médipôle est financé par le taux directeur. Dotation reversée par le Ruamm aux hôpitaux, ce taux a grimpé progressivement de 4% en 2015, à 7% en 2016, puis à 9% en 2017, avant de retomber à 2,77% pour 2018. C’est donc le Ruamm qui est le plus gros financeur de l’établissement (80%), devant les trois provinces. Quant au centre hospitalier du Nord, son budget 2017 est établi à 1,9 milliard, en hausse de 1,68%.

50

Centres médicaux secondaires, polyvalent, ou spécialisés, infirmeries, et services de prévention (de compétence provinciale) sont répartis sur le pays.

440 millions

Lancée fin 2017, pour une ouverture prévue début 2019, la construction de la Maison de la santé de Yaté s’inscrit dans le contrat de développement 2017-2021, pour un coût total de 440millions de francs, cofinancé par l’Etat et la province Sud.

« Tout ce qui pollue la santé de l’homme, on peut le taxer. »

Source : LNC

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